[서식 1] 사업신청서

2025년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업 신청서

기 업 명				창업연월일
기업형태□		□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인사업자
사업자번호
주소(본사)		사업자등록증기준
주소(공장)		사업자등록증기준
주소(연구소)		사업자등록증기준
분야□ (1개만 선택)		□ 의료기기(진단, 치료, 융합 등) □ 제약(의약품 등) □ 의료서비스(AI, 빅데이터 등) □ 생명공학 □ 기타
대표제품 (기술및서비스)				홈페이지
대표자	성 명			휴대전화
	전화번호			Email
실무책임	성 명/직위			휴대전화
	전화번호			Email
매출현황		구 분	2022년		2023년		2024년
		국내매출액	(백만원)		(백만원)		(백만원)
		수 출 액	(USD)		(USD)		(USD)
		수출국가
고용현황 (대표자 포함)		연 도	2022년		2023년		2024년
		총 종업원수	(명)		(명)		(명)
본사는 충북바이오산학융합원이 주관하는 2025년 『K-바이오헬스 지역센터 지원사업』지원기업 모집 공고에 신청합니다. 2025년 월 일 대표자(신청자) (인)
충북바이오산학융합원장 귀하

기업소개

① 회사의 비전 및 목표

② 회사의 일반현황, 기술현황을 바탕으로 한 성장방향성

2. 제품소개

본 사업으로 지원을 받고자 하는 아이템이 2개 이상인 경우, 아래의 표를 추가하여 해당 아이템 별로 작성

제품번호

1

제품명

모델명

품  목

식품의약품안전처(www.mfds.go.kr) 법령/자료>법령정보>고시훈령예규>품목 및 품목별 등급에 관한 규정 검색

[대분류] (A) 기구기계

[중분류] A79000 의약품주입기

[소분류] A79010.01 전동식의약품주입펌프

위 분류 또는 국가과학기술표준분류체계 등 제품의 항목을 구별할 수 있는 분류체계 작성

제품

사진

(이미지 첨부)

의료기기 및 그외 품목 등급

□1등급   □2등급   □3등급   □4등급

□그외 기타:제품군 기입

제품의 용도

(사용목적)

제품 개발 현황□

아이디어 발굴	기구/ 디자인 설계	목업/ 시제품 제작	금형 제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

1. 제품 소개

① 본 기관과 협력을 통해 개발하고자하는 제품(시작품, 시제품, 완제품) 및 기술을 서술하시오

※ 아이템의 특징을 나타낼수 있는 참고사진(이미지)또는 설계도 삽입

② 시장에서 당사의 제품이나 기술의 필요성을 서술하시오

③ 선행기술 및 시판되는 제품과의 차별점을 서술하시오

④ 제품(기술 포함)의 단계별 개발 계획(목표)을 서술하시오

4. 제품의 시장성

① 진출 가능시장의 잠재력(Market Opportunity)에 대해 서술하시오

② 국·내외 주요 경쟁사와 그 경쟁사와의 비교, 당사의 경쟁력

③ 위험요소

④ 국·내외 판매 및 마케팅 전략

5. 당사의 개발 역량

① 지식재산권의 보유 현황(특허등록, 특허출원, 실용신안등록, 상표등록, 기술이전 등)

② 정부과제 수주 및 수행현황

③ 제품 인허가 현황

④ 투자유치 현황

➄ 인력 현황(당사 책임자의 역할 및 수행 역량, 연구인력 구성 현황 등)

6. 사회적 가치 실현의 계획

① 제품 개발 시 사회·경제적 기여가 가능한 기술인지, 제품 개발 후 활용의 지속 가능성 및 추가 발전 가능성, 국·내외 시장 진출에 따른 파급 효과 및 성장성을 구체적으로 기재해 주세요.

② ESG 경영에 대한 현황 및 계획(목표)

3. 과제 수행 인력현황 (본 사업 수행을 위한 기업 주요 인력현황)

부서	직급	성명	과제 진행시 담당 업무	유관업무 경력기간	연락처
000팀	책임	000	과제총괄	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	실무총괄	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	성과조사 대응	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	시제품제작 담당	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	특허 담당	00년 00개월	000-0000-0000

4. 신청 총괄표

기업부담금: 지원금의 20%이내 현금 매칭 필수, VAT 별도, 견적서의 공급가액과 일치하도록 작성

NO	제품 번호※	과제명		총사업비[C=A+B] (단위:천원, VAT 제외)		용역 기관명
		프로그램 명	수행기간	지원금 [A]	민간 부담금[B]
1	1	OOO제품의 OO을 위한 시험분석				충북대병원
		시험분석 지원	2025.6.1.~11.7
2	2	OOO제품의 OO을 위한 임상프로토콜 지원				GHI社
		임상프로토콜지원	2025.6.1.~11.7
3
합계						-

※제품번호는 “2.제품소개”의 제품번호 입력

※위 내용의 입력 값은 예시 내용으로 참고바람

4-1. 지원 프로그램 신청서 지원 프로그램 신청서별 10장 이내 작성

※제품번호는 “2.제품소개”의 제품번호 입력, 제품별로 신청서 작성

No. 1

※ 신청 과제별로 신청서 작성(신청서 No. 1, No. 2, No. 3,...서식추가하여 작성)

제품번호※

1

프로그램명

(□)

① 인프라 지원

□ 장비 활용 지원

-충북바이오산학융합원 or 도내 유관기관

□ 장비 활용 지원

- 충북대병원 의생명연구관

② 병원연계 지원

(충북대학교병원)

□ 시험・분석 지원

과제명

00제품의 00을 위한 00 장비활용지원

수행기간

총사업비(단위:천원/VAT제외)

용역기관명

지원금

[A]

민간부담금[B]

총사업비

[C=A+B]

천원

천원

천원

과제 목표

본 지원을 통해 달성하고자 하는 정량적인 목표 제시

과제의 필요성

지원의 필요성: 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성, 중요성, 시급성, 시의성 등을 기술

추진일정

협약기간 중 지원 사업 추진일정

예시)

주요 추진내용	추진주체	추진일정(월)
		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
협약 및 과제수행준비	충북바이오산학융합원
용역사 준비	수혜기업
과제수행	용역사

일정별 추진 내용

추진 일정 별 상세내용 기입

용역

기관

소개

기업명

대표자명

홈페이지

사업자등록번호

설립연월일

총 종업원 수(대표포함)

주소

실무책임자 성명

실무책임자 연락처

실무책임자 e-mail

주요 수행 실적

(신청 과제 관련)

증빙가능한 자료 붙임 제출 또는 사진 및 내용 기입

사업비 내역

과제 진행에 관한 산출 사업비 내역

결과 활용계획

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안 기술

기대효과

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과(매출, 고용, 투자유치, 기타 경제적 효과 등)

5. 성과지표 (본 사업수행을 통한 연간 목표제시, 3개 이상의 목표 제시)

성과지표				목표
특허출원	국내			건
	국외			건
	PCT			건
특허등록	국내			건
	국외			건
사업화	상품출시			건
	기술이전			건
	공정개발			건
제품개발	시제품개발			건
비(전)임상시험 실시				건
임상시험 실시 (IND승인)	의약품		1상	건
			2상	건
			3상	건
	의료기기			건
인허가지원 건수(공인인증)				건
매출 증가액(2025년 총매출액-2024년 총매출액)				백만원
투자 유치액(2025년 투자 유치총액)				백만원
고용 증가(2025년 총 종업원수-2024년 총 종업원수)				명
정부과제 지원(R&D)		정부과제 획득건수		건
		정부과제 수주금		백만원
정부과제 지원(비R&D)		정부과제 획득건수		건
		정부과제 수주금		백만원

[서식 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

충북바이오산학융합원은 신청인(기업)의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간	동의 여부
1. 성명 2. 소속/직위 3. 연락처/이메일	본인확인, 공지사항의 전달 등	2025년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업 기간	( ) 동의함 ( ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거하여 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

※ 대표자가 기업(팀)을 대표하여 동의하는 것으로 간주함으로 기업은 대표이사 명의로 제출해야 함

2025년   월   일

대표자명:     (인)

충북바이오산학융합원장 귀하

[서식 3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 창업기업 여부
▸예비창업자 ▸공고일 기준 창업 7년 미만 ※ 개인사업자에서 법인사업자로 전환한 경우, 개인사업자 시작일로부터 7년 미만 ※「중소기업창업 지원법」, 「중소기업창업 지원법 시행령」, 「중소기업창업 지원법 시행규칙」상 창업기업	○	이곳에 체크하면 지원대상이 아닙니다.
□ 중복 과제 여부
▸신청과제가 충북바이오산학융합원 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
“K-바이오헬스 지역센터 지원사업” 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) 충북바이오산학융합원장 귀하